Zdravstveno zavarovanje po izgubi statusa

V osmih dneh po izgubi statusa ali po koncu šolskega oziroma študijskega leta, v katerem ste dopolnili 26 let, morate pri Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) vložiti prijavo v obvezno zavarovanje. Pri najbližji enoti ZZZS se lahko vnaprej pozanimate katera podlaga za zavarovanje pride v poštev v vašem primeru (tel. številke in e-naslove kontaktnih oseb najdete na spletni strani www.zzzs.si). Podlage za zavarovanje določa Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ).

Poleg izpolnjenega obrazca M-1 (dobite ga lahko na spletni strani www.zzzs.si ali v papirnicah in knjigarnah) boste potrebovali tudi osebni dokument. Zavezanec za plačilo prispevka je v tem primeru oseba sama. Kot osebi s stalnim prebivališčem v Sloveniji, pa lahko Center za socialno delo prizna tudi pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje po 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, če izpolnjujete pogoje za denarno socialno pomoč, pri čemer se krivdni razlogi, zaradi katerih se sicer denarna socialna pomoč ne prizna (kot na primer neprijavljenost na Zavodu RS za zaposlovanje kot brezposelna oseba), ne upoštevajo. Pri tem ni treba uveljaviti same pravice do denarne socialne pomoči. Pravica do plačila prispevka se prizna s prvim dnem naslednjega meseca po vložitvi vloge. Če je pravica priznana, prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje plačuje občina stalnega prebivališča.

Kdaj si moram urediti zdravstveno zavarovanje?

Ob dopolnjenem 26. letu starosti (če ste imeli v 26. letu status študenta, do konca študijskega leta), ne glede na to, ali ste s šolanjem že zaključili ali ne, ob poteku statusa (npr. diplomiranju), ob prijavi na Zavodu za zaposlovanje. Ker obvezno zdravstveno zavarovanje le delno krije plačila zdravstvenih storitev, se priporoča, da si uredite tudi dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Če se zavarujete v 30 dneh, odkar ste postali zavezanec za doplačila, vam bo zavarovanje začelo veljati že s 1. dnem prihodnjega meseca. Priporoča se, da sklenete dopolnilno zdravstveno zavarovanje v enem mesecu po izgubi statusa. V trenutku, ko izgubite status dijaka, študenta ali dopolnite 26 let, morate namreč doplačati stroške zdravljenja, ki jih obvezno zavarovanje ne krije v celoti (gl. spodaj).

In če zamudim rok za sklenitev zavarovanja?

V tem primeru vas doleti 3-mesečna čakalna doba, kar pomeni, da morate prve 3 mesece sami plačevati zdravstvene storitve pri zdravniku, zobozdravniku in to kljub temu, da boste plačevali premijo in bo zavarovanje že veljalo. Zakon tudi določa, da se posamezniku, ki se ne vključi v zavarovanje v roku enega leta od dne, ko postane zavezanec za doplačila, z vsakim polnim nezavarovanim letom premija poviša za 3 %. Enako velja za vse, ki bodo prekinili zavarovanje in nato vanj po več kot enem letu ponovno vstopili.

Kako sklenem dopolnilno zdravstveno zavarovanje?

Ko boste uredili status v obveznem zdravstvenem zavarovanju, obiščite eno od poslovalnic izbrane zavarovalnice ali preglejte, če lahko pri izbrani zavarovalnici zavarovanje sklenete na internetu ali s klicem na njihovo telefonsko številko. Zavarovanje se sklene za najmanj 1 leto, izjemoma za krajše obdobje za osebe, katerih status zavarovane osebe v zdravstvenem zavarovanju je časovno omejen. Zavarovalec oz. zavarovanec lahko odpove pogodbo po poteku 1 leta. Odpovedni rok znaša 3 mesece.

Ureditev kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev iz državnega proračuna

Zavarovane osebe, ki izpolnjujejo pogoje za denarno socialno pomoč, lahko pri centru za socialno delo uveljavijo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev iz državnega proračuna. Tudi v tem primeru ni treba uveljaviti pravice do denarne socialne pomoči, pomembno je izpolnjevanje pogojev zanjo, pri čemer pa se upoštevajo tudi krivdni razlogi. Pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev se prizna s prvim dnem naslednjega meseca po vložitvi vloge. Če vam je priznana ta pravica, potem v obdobju, za katerega vam je priznana, ne potrebujete dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Če ga imate sklenjenega, lahko za to obdobje uredite mirovanje, kar pomeni, da ne plačujete premije.

Kaj krije dopolnilno zavarovanje?

–  Osnovne zdravstvene dejavnosti,
–  zdravljenje zobnih in ustnih bolezni ter zobno protetično zdravljenje,
–  specialistično ambulantno zdravljenje,
–  bolnišnično zdravljenje, vključno s storitvami nastanitve in prehrane, intenzivne terapije, najzahtevnejše diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske posege,
–  presajanje organov, ugotavljanje in zdravljenje zmanjšane plodnosti, umetne oploditve, sterilizacije in umetne prekinitve nosečnosti,
–  zdravljenje v tujini, zdraviliško zdravljenje skladno s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja, zdravila na recept skladno z veljavno listo (pozitivna in vmesna),
–  očesne, ortopedske, ortotične, slušne idr. pripomočke, reševalne prevoze v nenujnih primerih, skladno z indikacijami.

Višina doplačila, ki ga krije to zavarovanje, je opredeljena v 23. členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju.

Vsaka od zavarovalnic svojim strankam ponuja celo vrsto ugodnosti, ki se jih splača izkoristiti. Spodaj vam ponujamo pregled premij in najpomembnejše kontakte.

Primer vrednosti doplačil pri posameznikih, ki nimajo sklenjenega dopolnilnega zavarovanja: primer poškodbe z zlomom stegnenice

Zdravstvene storitve: bolnišnično zdravljenje z operativnim posegom, zdraviliško zdravljenje (14 dni), bergle, pregledi pri osebnem zdravniku, kontrolni pregledi pri zdravniku specialistu, protibolečinska zdravila, nenujni reševalni prevoz

Skupna vrednost storitev: 9.947,99 evrov

Doplačilo brez dopolnilnega zavarovanja: 3.985,48 evrov

Vir: www.zzzs.si in www.vzajemna.si.